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印刷して、ご記入の上、郵便、ファックス、あるいはemail（添付画像ファイルとして）にて送り下さい

	Homestay & Communcation Club 英会話レッスン Enrolment Form
	GORSHU Pty Ltd ACN 058 608 281 138 Murray Street, Perth, Western Australia, 6000 Phone:(int +61)-8-9325-4448 Fax:(int +61)-8-9221-3231

Personal Details

Family Name:____________________ Given Names:____________________
(名字:ふりがな）                 （名前:ふりがな）
（ローマ字）______________________________________________________________
Male: _____ Female: _____                        Date of Birth: __________ 年 / _______ 月 / _______ 日
（男）       （女）                                 （生年月日）
Address in Japan: （〒）__________________
（日本の住所）______________________________________[ 都道府県 ]
                   ______________________________________[ 市/区 ]
                   ____________________________________________________________________________
                   ____________________________________________________________________________
（TEL/電話）___________________________________________ （FAX）___________________________________________
Email (電子メール）__________________________________________________________________
Occupation（職業）________________________________________________________________________________________

Where did you hear about Nichigo Centre? どこで日豪センターを知りましたか

□ Advertising 広告 -> name of publication 広告掲載誌: ______________________________
□ From friends 友達から
□ Nichigo web site 日豪センターのホームページ
□ Other web site 他のサイト -> URL : http://_________________________
□ Other その他: ________________________________________

Address in Australia or contact address (if known)
（もし分かれば、オーストラリアの住所か連絡先）
_________________________________________________________________________________________________________________________________
（TEL/電話）___________________________________________ （FAX）___________________________________________

Contact in case of emergency （日本の緊急連絡先）
Name: __________________________________________________________

Relationship （続柄）______________________________________________________________

Address（住所）: （〒）__________________
                   ______________________________________[ 都道府県 ]
                   ______________________________________[ 市/区 ]
                   ____________________________________________________________________________
                   ____________________________________________________________________________
（TEL/電話）___________________________________________ （FAX）___________________________________________
Email (電子メール）__________________________________________________________________

Communication Club Enrolment

今現在の英語レベル

Beginner（入門）: _____ Elementary（初級）: _____ Intermediate（中級): _____ Advanced（上級）: _____

希望コース

Course choice: A _____ B _____ C _____ TOEFL&IELTS&TOEIC対策 _____

Other course （その他のコース）________________________________________________

Length of course （コースの期間）______年_____月_____日から______年_____月_____日まで
Starting date （コース開始日）__________ 年 / _______ 月 / _______ 日

Homestay （ホームスティ）
Date required （滞在期間）: [ from __________ 年 / _______ 月 / _______ 日 ] から [ to __________ 年 / _______ 月 / _______ 日 ] まで Special needs （特記事項）_______________________________________________________________________________ Do you smoke? （たばこを吸いますか）Yes _____ No _____ Hobbies （趣味）_____________________________________________________________________________________________ Do you mind cats and / or dogs at the family's house? （猫や犬はいても大丈夫ですか）: Dogs（犬）: [ I don't mind （大丈夫です）_____ ] [ I do mind （だめです）_____ ] Cats（猫）: [ I don't mind （大丈夫です）_____ ] [ I do mind （だめです）_____ ] Medical （健康上の注意する事 / アレルギーなど詳しくお書き下さい。）_________________________ __________________________________________________________________________________________________________________
Do you require airport pickup? (空港出迎え欲しいですか）Yes _____ No _____ If yes （Yesとお答えの方）： Arrival date（到着予定）__________ 年 / _______ 月 / _______ 日 Arrival time （到着時間） ________________ am / pm （午前 / 午後） Airline （空港会社） _________________________________ Flight Details （便名）_____________________

Payment Details （支払い詳細）

Please select one and write X in the box（一つを選び、□に"X"文字を記入して下さい）
Payment to be made in Australian Dollars （支払いはオーストラリアドルでお願い致します）

Bank draft / Cheque / Money order □
（手形 / 小切手 / 為替）
Please make payable to "GORSHU PTY LTD" and post to the following address
宛名を「GORSHU PTY LTD」で、下記の住所へ送って下さい
GORSHU PTY LTD
138 Murray Street
Perth, WA
6000
Australia

Telegraphic transfer □
（電信送金 / 銀行送金）

Payee Bank （支払い銀行）：	ANZ Bank 77 St Georges Tce, Perth, Western Australia
Payee （受取人）：	GORSHU PTY LTD
Account Number （受取入口座番号）：	2576 72443

送金後、銀行から受け取られる控えをFAXして下さい。

Credit Card □
(クレジットカード)
Please fax to GORSHU PTY LTD at (int+61) 8 9221 3231
詳細をご記入後宛先を「GORSHU PTY LTD」で、(国際+61) 8 9221 3231までファックスして下さい

VISA / MASTERCARD / BANKCARD (Please circle one / 一つを選んで下さい)

Amount (金額)                 $ _____________ 。________(Australian dollars)
Card number (カード番号):  __ __ __ __ / __ __ __ __ / __ __ __ __ / __ __ __ __
Expiry date (有効期限):      __ __ / __ __
Signature (サイン):            __________________________
Name on card (名前):        ____________________________

同意書

[1] 参加者としてプログラム中に発生した、けが、物品紛失、損失、各在日取り扱い機関及び各現地受取機関の責任としない。期間中の私自身の責任による傷害、事故などに関しては、賠償請求はしない。
[2] プログラムの趣旨、現地の規則などに反した場合、自分自身の費用により帰国させられることもある旨同意する。この同意内容は、オーストラリアの法律に適用することを意味する。

参加者のサイン __________________________________________________
日付 __________ 年 / _______ 月 / _______ 日

尚参加者が20歳未満の場合、保護者のサインが必要になります。
保護者のサイン __________________________________________________
日付 __________ 年 / _______ 月 / _______ 日